Поиск по этому блогу

Аннотация пособия для начинающих руководителей

В Пособии для начинающих руководителей, не претендующем впрочем на всеохватность и универсальность, в гипертрофированной, утрированной форме автор попытался отразить широко встречающиеся в повседневном менеджменте штампы и ошибки, а также обосновать парадоксальные управленческие решения, которые формируют современную, подчас сюрреалистическую, управленческую реальность.

Обратите внимание

Руководи как люди. Пособие для начинающих руководителей. Введение

При подготовке данного пособия автор исходил из того, что члены общества, принадлежащие к когорте менеджеров, руководствуются в своей пр...

четверг, 25 мая 2017 г.

Управление медперсоналом

Общеизвестный тезис «кадры решают все!» вполне отражает и медицинскую реальность. Любому мало-мальски государственному деятелю ясно, что созданная в медицинской организации система управления персоналом является едва ли не краеугольным камнем эффективности и безопасности медицинской деятельности. Однако возведение данной идеи в культ, или, иначе, формирование к ней сверхценного отношения, чревато превращением медицинской организации в кадровую службу с остаточными лечебными признаками и весьма вероятной сменой статуса руководителя организации на пациента, но уже психоневрологического профиля. Нельзя не учитывать и многовековую народную мудрость, адаптированную опытными кадровиками для целей повышения эффективности работы с персоналом в следующих формулировках: специалиста учить – только портить, заставь специалиста повышать квалификацию – он и  в академики изберется, квалифицированного специалиста работа любит, высококвалифицированный специалист столько проблем поставит, что и сто экспертов не разберутся, лишняя компетентность специалисту во вред, компетентного специалиста хоть критикуй в глаза, а ему все – благодарность от руководства, и т.д. Поэтому в кадровой политике главные принципы – умеренность и аккуратность.
Исходя из вышесказанного, в медицинской организации можно бы и закрепить локальным правовым актом, можно даже одним, и организацию системы обучения персонала, в т.ч. руководителей структурных подразделений и заместителей, и план по формированию и развитию кадрового потенциала/кадрового резерва, и программы адаптации новых сотрудников, молодых специалистов, программы мотивации персонала, организацию системы оценки персонала. Но делать это необходимо, учитывая ранее данные в пособии для начинающих руководителей некоторые общие рекомендации, а также нижеследующие обстоятельства.
Для предупреждения возникновения у специалистов синдрома собственной значимости и незаменимости необходимо следить, чтобы пространство их профессиональной компетенции всегда было либо шире, чем пространство полученной при обучении компетентности, либо не пересекалось с ним. Поэтому направлять специалистов следует на курсы, тематически ни как не связанные с их непосредственной деятельностью. В то же время следует стремиться вооружить руководителей медицинских организаций максимально глубокими и самыми передовыми знаниями в сфере управления. Для чего их следует направлять на продолжительную и, несмотря на жесточайший дефицит средств, крайне дорогостоящую учебу по международным стандартам менеджмента качества со стажировками на иностранных базах. Тот факт, что волей судьбы ставший руководителем бывший хирург или инфекционист, не имевший выше тройки и по своей основной специальности, которого заставляет напрячься даже словосочетание «регулярный менеджмент», а словосочетание «процессное управление» является чем-то сродни мантры, который не в состоянии в комплексе воспринимать два последовательных абзаца нормативного правового акта, должен рассматриваться исключительно как преимущество. Поскольку данный руководитель невинен аки агнец, не испорчен классической управленческой теорией и его мозг не засорен управленческой терминологией, а значит, международные прогрессивные технологии воспримет, как чистый лист бумаги – детские каракули фломастером.
При формировании кадрового резерва следует помнить, что во избежание инфицирования организации таким распространенным вирусом, как подсиживание руководителя, ни кто внутри коллектива и близко не должен рассматриваться в качестве кандидата на замещение данной должности. Более того, следует активно культивировать представление о незыблемости положения действующего руководителя, с тем, чтобы его внезапная отставка стала приятным сюрпризом для  сотрудников. А вот на должность заместителей следует определить как можно больше претендентов, каждый из которых  при этом должен считать себя единственным. Общее правило: каждый зав.отделением – в резерве на заместителя руководителя, каждый ординатор – в резерве на зав.отделением, каждая медсестра – в резерве на ординатора, каждая санитарка – в резерве на медсестру!
За каждым молодым врачом следует закрепить старослужащего, который без устали обязан гонять его по порядкам и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), вышеуказанным стандартным операционным процедурам и алгоритмам, а также в магазин и по другим мелким личным поручениям. Начинающего специалиста с первого дня следует включать в творческий процесс подготовки дембельского альбома своего куратора, в котором каллиграфическим медицинским почерком аккуратно ему нужно отразить все этапы нелегкой медицинской судьбы российского врача, от выпуска из института до пенсии. 
Между тем, несомненную ошибку совершают руководители медицинских организаций, которые ограничиваются использованием молодого врача только в качестве порученца или денщика опытного ординатора, с функциями помощника старшей медсестры и ассистента главной санитарки. Так он никогда не научится самостоятельно плавать. Его следует сразу бросить в бурные воды мутного потока текущей лечебной работы, лучше бы связанной с ургентными состояниями. Начинающего хирурга – на самые сложные и высокотехнологичные операции, терапевта – на самые запущенные случаи с осложнениями и сочетанной патологией. И пусть не боятся ошибиться! Выражаясь фигурально, у каждого из них должно появиться собственное кладбище! В этом ключе совершенно правильным и абсолютно логичным является решение об отмене интернатуры.
Социально-психологической адаптации молодого специалиста весьма способствует прикрепление к нему персональной медсестры, а то и двух-трех. Недостаток свободного времени, тесные производственные контакты, наличие свойственного медикам здорового цинизма и отсутствие ложного стыда быстро сближают сотрудников, формируя из рабочего коллектива настоящую семью и превращая лечебное учреждение из заурядного места работы в дом родной. Единственное, за чем руководителю медицинской организации следует зорко следить, так это за тем, что бы данные отношения оставались более-менее упорядоченными, и информация о них не выходила далеко за пределы больничных стен.
А вот внутри лечебного учреждения секретов быть не должно. Каждый сотрудник обязан на регулярной основе информировать руководителя и ответственных должностных лиц кадровой службы о профессиональных, мало профессиональных и совсем не профессиональных, т.е. абсолютно личных, поступках и контактах своих коллег, как на рабочем месте, так и в быту, как в рабочее время, так и в свободное. При этом особую ценность представляют объективные данные – материалы фото-, видео- и аудио-фиксации, свидетельские показания, вещественные доказательства и иные улики. Данная информация является важнейшим источником для оценки персонала, в том числе и самих информаторов, и принятия соответствующих организационно-кадровых решений.
Но это все хорошо, если бы специалисты, а особенно молодые, не стали в наше время большим дефицитом, особенно в забытой богом и людьми сельской глубинке. Поэтому одной из важнейших задач для государственного деятеля становится создание условий для привлечения в сферу здравоохранения свежих кадров. Традиционные, ранее описанные технологии мотивации во многих случаях уверенно дают сбой. Требуются нестандартные подходы. Примером такого подхода вполне можно считать реализацию программы «Земский доктор». Исходившие, в общем-то, из правильных посылок, что важнейшей ценностью являются недвижимость и наличные деньги, разрабатывавшие указанную программу идеалисты-утописты в розовых мечтах видели, как молодые выпускники медицинских ВУЗов, будто мухи на…, допустим, на мед, слетаются в отдаленные от всякой цивилизации районы на персональные особняки и единовременные выплаты в сумме с шестью нолями, правда, в отечественной валюте. И действительно, миллион рублей и нечто среднее между землянкой и бараком времен расцвета сталинского лагерестроения привлекли-таки в места с допервобытным укладом жизни кое-кого из числа особо отчаявшихся романтиков. Однако привлечь – мало, нужно удержать. Поэтому государственному деятелю следует в перечень программных мероприятий включать меры по изъятию у прибывших к месту отбытия срока общественно-полезной медицинской деятельности документов, удостоверяющих личность, заменив их бейджем, ажурной вышивкой ФИО на нагрудном кармане халата или, в крайнем случае, татуировкой СНИЛСа на предплечье, и определить для несчастных по границам врачебного участка черту оседлости. Чтобы бывший горожанин не растерялся, следует предусмотреть мероприятия по физическому обозначению данной границы на местности. Строить при этом заграждения из колючей проволоки и, тем более, электрическую изгородь довольно накладно, да и негуманно по отношению к мигрирующим по данной территории животным. Вместе с тем, с целью дистанционной идентификации и отслеживания местонахождения молодого специалиста, его необходимо оснастить предназначенным для длительного ношения на теле и имеющим встроенную систему контроля несанкционированного снятия и вскрытия корпуса электронным устройством. Традиционные браслет, кольцо, серьги для дам, вполне подойдут, но  лучше использовать современные микрочипы, внедренные под кожу, в кости или головной мозг - и незаметно, и не мешает.
Известны примеры, когда в местных, а то и в центральных СМИ время от времени публикуются рассказы заблудившихся туристов или геологов о кошмарных встречах в глухой тайге с внезапно появляющимися из кустов некими грязными, заросшими спутавшейся шерстью, дико озирающимися по сторонам, покрытыми остатками одежды и распространяющими мощное амбре из смеси давно не мытого тела, самогонного перегара и чего-то медицински химического человекообразными существами. Некоторые очевидцы даже утверждают, что в нечленораздельном подобии речи этих существ им слышалась латынь, что, согласитесь, довольно необычно для снежного человека или йети.
В этих случаях, учитывая уклонение от разъяснений местного населения (аборигены попросту разбегаются и прячутся по домам), маловразумительные показания участкового полицейского, и детский лепет представителей местной администрации, только по собранным этнографической экспедицией материальным следам можно получить сколь-нибудь достоверную информацию. Найденные в лесу на месте лежки или ночевки существа обрывки его волос, остатки пищи и обнаруженные неподалеку  экскременты,  а также взятые в его предполагаемом логове образцы самодельных лекарственных препаратов, многократно использованного перевязочного и шовного материала, ржавый хирургический инструментарий позволяют с большой долей вероятности отклонить версию о реликтовом гоминоиде. Точку в этом деле, как правило, ставит результат процедуры опознания фоторобота существа или его самого (если удастся добыть) в отделе кадров регионального органа управления здравоохранением, выдавшего путевку в жизнь молодому земскому врачу.
Однако, задача привлечения специалиста, и, в последующем, удержания его в профессии, в данной, конкретной медицинской организации, в конце концов, просто на рабочем месте в течение рабочего дня, является актуальной не только для навсегда отставшей в развитии цивилизационной периферии, но и для центра. Основные и универсальные рецепты по решению данной задачи изложены в пособии для начинающего руководителя, здесь же необходимо остановиться на отраслевых тонкостях.
Очевидно, что притягательность медицины для свежих кадров определяется не только их иррациональным безудержным стремлением помогать страждущим, помноженным на жажду безраздельной власти над беспомощными телами несчастных, надежно зафиксированных страхом, тяжелой болезнью, или не менее тяжелым лечением, или наркозом в стоматологическом или гинекологическом кресле, на терапевтической или психиатрической койке, на операционном или, наконец, патологоанатомическом столе. Важное значение имеет и возможность покрасоваться в белоснежном халате с элегантно перекинутым через плечо фонендоскопом, вдыхать пряный аромат медикаментов и дезинфекционных средств, чувствовать в руке холод полированной стали хирургических инструментов, и приобщиться к таинствам жизни и смерти.
Учитывая, что все перечисленные условия в системе здравоохранения легко выполняются, вопрос кадрового дефицита вроде бы не должен стоять в повестке дня. Но действительность совершенно противоположна.
Ответ следует искать в дегуманизации современного общества, в снижении относительного и абсолютного числа подвижников, готовых положить на алтарь Асклепия не только жизнь пациента, но и свою собственную, способных заживо похоронить себя в грудах медицинской учетно-отчетной документации, замуровать себя в кафельных стенах операционной, отречься от мирских соблазнов и искушений ради благой цели напичкать кого-нибудь достижениями фармацевтики или искромсать кого-нибудь скальпелем. Отсюда вытекает вполне закономерный вывод о необходимости принятия государственной программы по профессиональному отбору перспективных кадров, причем на как можно более раннем этапе, с тем, чтобы миазмы индивидуализма и меркантилизма еще не успели погубить в молодых медицинских дарованиях ростки человеколюбия.
Таким образом, государственному деятелю следует приложить все усилия для формирования в стране эффективной системы выявления среди детворы и молодежи будущих светил отечественного здравоохранения, изъятия их из родительских семей,  помещения в специально созданные учебно-воспитательные заведения, где в изоляции от тлетворного влияния общества, в условиях жесткой дисциплины и в романтическом угаре ведущие профессора будут натаскивать их на борьбу с болезнями и готовить к принятию медицинской схимы, а может даже и целибата.
Понятно, что материальное вознаграждение в качестве профессионального аттрактора, хотя и отступает на второй план, остается все же весьма существенной составляющей  привлекательности медицинской специальности. И для государственного деятеля здесь открывается два пути: либо повышать заработную плату в медицине, либо, принимая во внимание принцип относительности, снижать ее   размер в других отраслях. На первый взгляд приоритетным является второй путь, как более выгодный (беззатратный), но следование ему чревато массой социальных и, вторично, экономических издержек. Его приверженцев не любят в народе, подвергают едкой критике в экспертном сообществе и чураются коллеги. Поэтому ординарные государственные деятели, предпочитающие остывший чай шампанскому, выбирают путь первый, надежный и испытанный, хотя и очень требовательный к финансовым ресурсам. В условиях их острого дефицита  будет разумным выбрать компромиссный вариант, когда трудящимся медикам обещается рост зарплаты, но не в абсолютных величинах, а в процентах, относительно средней зарплаты по региону.
Переучившимся экономистам, разглядевшим в ситуации, когда зарплата пытается догнать некую величину, являющуюся функцией от средней, рассчитанной в т.ч. и с учетом данной зарплаты, циклическую ссылку, или, более того, аналогию известной апории Зенона Телевтагоровича Элейского об Ахиллесе, бесконечно догоняющем черепаху, следует ответить словами Евгения Лукина:
И куда же ты полез,
Ахиллес?
Говорил: "Вон ту фигню?
Догоню!”
Никому, едрёна мать,
не поймать
философских черепах
в черепах.
и напомнить, что самого Зенона, как известно, не иначе как за склонность к парадоксам, истолкли в ступе.
Кроме того, еще с детского сада все знают, что как данная задача, так и апория, да и многие подобные проблемы, легко решаются нелинейным методом обобщенного понижающего градиента (для гладких нелинейных задач), или симплекс-методом (для линейных задач), или эволюционным (для негладких задач).
В медицинской среде бытует устойчивое представление о том, что уровень зарплаты прямо коррелирует с качеством труда медработников и его безопасностью для пациентов. И хотя многие потерпевшие от медиков больные с ним не согласятся, государственному деятелю стоит взять данное представление за базу при формировании зарплатной политики по той только причине, что риски, возникающие при реализации механизма оплаты труда, основанного на нулевой гипотезе или гипотезе о наличии обратной корреляции, в случае, если они все же неверны, могут оказаться катастрофичными.
 На законодательном уровне следует закрепить различие в подходах к оплате труда в государственной и частной системах здравоохранения.
В государственной системе, с повременной оплатой, и здесь нужно согласиться с профсоюзами, долю в зарплате стимулирующих надбавок необходимо свести к ничтожно малой величине, поскольку из-за низкого размера базового оклада по основной должности они теряют всякий смысл. Фактором же, мотивирующим на повышение эффективности, следует закрепить предоставление совместительства и, соответственно, счастливой возможности врачу или медсестре или санитарке довести уровень своей суммарной зарплаты до установленных свыше параметров.
В частной системе, где господствуют сдельные принципы оплаты, базовый оклад должен кануть в лета, а медработнику, в частности врачу, должно быть положено честно отдаваться работе за процент от каждого до нитки обобранного клиента.
Смешивать эти подходы категорически не рекомендуется, так как не только пациенты, но и даже медперсонал перестанут отличать государственную медицинскую организацию от частной и, как следствие, в общественном мнении сформируется отчетливая картина сращивания государства и бизнеса, что, пусть и является во многом правдой, все же не должно дополнительно травмировать и без того ослабленное постоянным экономическим ростом население.
При отсутствии финансовых ресурсов снизить текучесть кадров помогут программы дополнительной социальной поддержки медицинского персонала, которые должны предусматривать следующие мероприятия: предоставление бездомным медицинским работникам ночлега (можно подселять на койку к дистрофичным больным или выделять прохладное место рядом с малоподвижными и бесконфликтными пациентами патологоанатомических отделений), организация дополнительного и недорогого питания из того, от чего отказались больные, предоставление во временное пользование подлежащих списанию пижам и комплектов постельного белья, разрешение несовершеннолетним потомкам медиков для поделок в детском саду использовать отходы класса А, а для лабораторных экспериментов в школе -  класса Б, В и, как поощрение для старших школьников, - класса Г, - пусть дети развиваются!
Свои особенности в здравоохранении имеет и формирование пула руководящих кадров. Медицинское сообщество абсолютно коллективно и, по большей части, совершенно бессознательно считает себя некоей избранной кастой и потому категорически отвергает саму возможность руководства отраслью, или отдельными ее элементами лицами, не имеющими медицинского образования и опыта работы. Более того, несмотря ни на какие нормативные требования к образовательному статусу руководителя, наличие у него дополнительного управленческого, экономического или юридического образования воспринимается скорее как дефект, а не преимущество. Поэтому возглавлять медицинские организации и органы управления здравоохранением должны  практические врачи, заслужившие данное право многолетним трудом на медицинской передовой. Но даже и заняв руководящие кресла, им не следует отрываться от корней. Каждый медицинский начальник, особенно высшего уровня, обязан постоянно демонстрировать свою практическую врачебно-лечебную состоятельность. Допущенные им углубление в тонкости финансово-экономического анализа, нюансы нормативно-правового регулирования, специальные аспекты менеджмента следует признавать даже не ошибкой, а отступничеством и предательством. И наоборот, как достойную уважения верность профессии  нужно воспринимать проявление, к месту и не к месту, разнообразных лечебно-диагностических навыков.  Поэтому руководитель здравоохранения, какого бы уровня должность он не занимал, вне зависимости от времени суток, нахождения на рабочем месте (в командировке, на отдыхе, в кабинете, поезде, самолете или на теплоходе), должен  в плановом и экстренном порядке регулярно кого-то консультировать, оперировать, реанимировать, родоразрешать, и т.д., невзирая на пол, возраст, соматическое и психическое состояние несчастных. Учитывая, что со временем потенциальные пациенты или излечатся или попрячутся, для публичной демонстрации профессионального мастерства высшим медицинским руководителям в числе сопровождающих следует иметь штатного специалиста по изображению в нужный момент инсульта, инфаркта, панкреонекроза, эпилептического статуса, острой кишечной непроходимости (или наоборот), внезапных родов или отрыва конечности. С собой всегда положено иметь аптечку, набор походных хирургических инструментов, аппараты искусственной вентиляции легких и кровообращения, портативную гемодиализную систему, мобильные компьютерный и магнитно-резонансный томографы и т.д. и т.п.
Понятно, что на текущее кропотливое управление медицинскими процессами у руководителя просто не будет хватать ни времени, ни сил, ни, думается, желания. Поэтому фактически центр принятия повседневных решений смещается сильно вниз по управленческой вертикали: к секретарше, делопроизводителю или просто к любому мелкому клерку, от которого судьба и люди окончательно отвернулись. Данную ситуацию требуется нормативно закрепить, поскольку лишившись масштабности, присущей мысли большого начальства, системе здравоохранения такие решения уже не способны сильно навредить.

Вне всякого сомнения, реализация вышеуказанных подходов позволит решить фундаментальную кадровую проблему в здравоохранении, что с одной стороны, самоценно само по себе,  с другой, самым положительным образом скажется и на решении остальных вопросов, препятствующих достижению высокого качества  и должного уровня безопасности медицинской помощи.

суббота, 20 мая 2017 г.

Как лечить качественно, да еще и безопасно. Общий взгляд

Необходимо отметить, что на ясном небосводе государственного представления  об организации в стране медицинской помощи нет-нет, да и появляются легкие облачка сомнений в ее качестве и безопасности. Очевидно, что источником этих сомнений являются безотчетные суеверные страхи перед всем сложным и прогрессивным, испарениями поднимающиеся из малограмотных народных низов, с воодушевлением подхваченные и  приумноженные популистски настроенными общественными и политическими деятелями разного пошиба, псевдонекоммерческими организациями, а также абсолютно бульварными СМИ. Сомнения эти косвенно подкрепляются  единичными, доходящими до первых лиц государства жалобами граждан, в силу несознательности и отсутствия внутренней культуры не способных молча и скромно довольствоваться услугами организованной в государстве медицины.   Разумеется, серьезных и умудренных опытом государственных деятелей это не может отвлечь от решения более острых государственных задач, как-то: смена часовых поясов для отдельных регионов, сокращение рабочего времени для депутатского корпуса с одновременным увеличением зарплаты, разработка концепций неотвратимости экспоненциального экономического роста и проведение различных международных мероприятий, главной целью которых является убеждение себя в правильности вышеуказанных концепций. Но вот молодые, т.е. совершенно незрелые государственные деятели, особенно располагающие достаточным запасом нерастраченной еще на благо людей энергии, а также избытком свободного времени, могут и задуматься, а у одного-двух так даже и сформируется некое намерение что-то в этом деле подправить, улучшить что-то что ли.


Основной задачей таких государственных деятелей, вздумавших вдруг обеспечить сограждан не просто доступной медицинской помощью, но еще и качественной и, более того, безопасной, следует считать четкое следование завещанному отцом-основателем медицины Авиценны принципу – не навреди. А потому реализацию данного начинания необходимо доверить наиболее компетентным в сфере практического здравоохранения специалистам, т.е. самим же руководителям медицинских организаций. Кому как не им, обладающим необходимым образованием, опытом и авторитетом и к тому же наделенным правом единоличного управления во вверенном учреждении по силам такая работа.
Поскольку худший враг любого дела – заорганизованность, забюрокрачивание, то создавать в медицинской организации специальную врачебную комиссию, которая бы и обеспечивала необходимые результаты, настоятельно не рекомендуется. Вредным будет за работу по отдельным направлениям обеспечения и контроля качества и безопасности медицинской деятельности назначить ответственных должностных лиц, и без того неимоверно занятых в операционных за хирургическим столом, или в ординаторских за письменным. Вовлекать же в этот процесс средний медицинский персонал вообще абсолютно излишне, а в равной степени и бессмысленно. Им бы, фельдшерам и медсестрам с загадочными и противоречивыми врачебными назначениями как-нибудь разобраться. И уж совершенно абсурдной выглядит идея регулярного заслушивания на каких-то специальных собраниях участников борьбы за качество. Опыт показывает, что, будучи реализованной, она превращает строгую медицинскую организацию в балаган.
Для получения всесторонней и достоверной информации о состоянии дел в сфере обеспечения и контроля качества и безопасности медицинской деятельности руководителю медицинской организации следует преимущественно полагаться на свои глаза, уши и иные органы чувств, особенно на важнейший - свою профессиональную интуицию и ни в коем случае не принимать в расчет зачастую предвзятое мнение персонала, бесконечно плетущего между собой интриги и старающегося при малейшем поводе подставить или очернить коллегу и выставить или обелить себя в глазах руководства. Ошибкой будет также использование в качестве источника информации отзывов пациентов (родственников пациентов), которым врожденное дремучее невежество не позволяет не только адекватно и объективно оценить вложенный в них медиками труд, но и даже более–менее четко сформулировать собственные жалобы, анамнез и диагноз. Не стоит также руководствоваться по большей части крайне формально и бессодержательно составленными медицинской документацией и локальными правовыми актами организации. Можно даже пренебречь заключениями надзорных органов, если, конечно, не пугают административные последствия.
Совершенно правильную позицию займут государственные деятели, которые не будут требовать обязательности разработки в медицинской организации мудреных стандартных операционных процедур и разнообразных алгоритмов, место которым на пыльной библиотечной полке в разделе «всяческая формалистика», а не на рабочем столе высококвалифицированного творческого специалиста. Но уж если какому-то, страдающему от безделья руководителю лечебного учреждения и придет шальная мысль что-то такое наворотить, то пусть он делает это по приведенным в пособии для начинающего руководителя рекомендациям, сам, не дергая коллектив, который, как показывает практика, воспринимает подобные документы как издевательство, а изложенные схематично и насыщенные терминами и таблицами - как изощренное издевательство. Таким образом, если таким документам и быть, то написаны они должны быть весьма доступным, т.е. простым бытовым языком, желательно с использованием принятых в данной медицинской организации жаргонизмов, но, по возможности, без нецензурщины. Рекомендации должны носить общий, ни в коем случае не сковывающий личную инициативу к применению нестандартных решений, характер. Указывать в таких документах что, как, где и в какие сроки делать конкретным специалистам, лучшие годы отдавшим получению высшего медицинского образования и потом всю жизнь старательно переучивающимся во врачей, съевшим в своем деле не одну собаку и много чего выпившим, будет, по меньшей мере, оскорбительно.
В медицине, как и в любой другой сфере обслуживания, главным критерием качества оказанных услуг является отсутствие жалоб со стороны потребителя. Наука выработала два подхода для обеспечения соответствия данному критерию.
В соответствии с первым подходом необходимо ликвидировать условия для возникновения любого недовольства получателя услуги, и здесь медицина располагает широчайшим арсеналом средств. Начать с того, что на государственном уровне следует развернуть широкую пропагандистско-просветительскую кампанию, направленную на предупреждение формирования у населения неоправданных ожиданий от здравоохранения и завышенных требований к медицинской помощи. Со всех информационных ресурсов: с экрана телевизора, со страниц сайтов и блогов, из социальных сетей, с плакатов и билбордов, путем СМС уведомлений и т.д. и т.п., ежедневно и ежечасно самые авторитетные корифеи и корифеистые авторитеты от медицины должны вещать населению о том, что здоровье человека только в его собственных руках, зависит только от него самого, его генетической предрасположенности и состояния окружающей среды. Каждый младенец с молоком матери должен впитать мысль, что человек есть то, что он ест, пьет и чем дышит, что медицина чудес не творит, а здоровый образ жизни и вера в себя – наоборот. Необходимо законодательно утвердить запрет на свободное распространение совершенно ненужных и даже вредных для населения медицинских знаний, доступ к которым должны иметь только специально подготовленные, критически настроенные и стрессоустойчивые представители медицинского сообщества. Девизом данной кампании следует выбрать «На врача надейся, а сам не болей!». В результате, любой человек, придя в медицинскую организацию, должен отчетливо осознавать, что если он всю жизнь пил, курил, мало двигался, переедал, недосыпал, нервничал и вообще всячески безобразничал, то на что же он здесь может рассчитывать? Да на радушный прием! Вместо мрачного помятого вахтера и давки в очереди к толстой хамовитой тетке в регистратуре, дорогого гостя в вестибюле должны встретить нарядный, предупредительный портье, фонтанчики, рыбки в аквариумах, пальмы в кадках и трели певчих птиц, а из-за стойки ресепшина ему должны приветливо улыбаться стройные милые девушки в элегантных медицинских халатиках, готовые совершенно свободно, хоть на сейчас, записать и даже препроводить его к любому  узкому специалисту. А специалист, душевнейший человек, пока вокруг с чаем и печеньками хлопочет медсестра, должен внимательнейшим образом выслушать весь тот вздор и всю ту галиматью, что пациент наивно считает историей свой жизни и болезни, а затем всего его осмотреть, теплыми руками общупать и обстучать, в финале сформулировать мудреный диагноз, дать банальные и легко выполнимые рекомендации, направить на множество исследований, или домой, наговорить кучу разных утешительных слов и даже прописать капли, порошки или таблетки с легким, средней мощности и мощным эйфоризирующим действием. И тот же принцип в стационаре! Само лечение следует рассматривать как вторичный и не обязательный процесс, а его результат – как случайный побочный эффект. Очевидно, что в данных обстоятельствах исчезают любые предпосылки для жалоб и недовольства.
К сожалению, существует определенная, пока еще не организованная группа граждан, имеющих жесткие рентные установки, понахватавшихся где-то информации о своих правах и решительно настроенных на получение от государства и других игроков на рынке медицинских услуг за уплаченные ими налоги, страховые взносы или наличные средства всех положенных им по закону медицинских благ. Они не ценят доброе к себе отношение. Им подавай самое современное, высокотехнологичное, да еще и результативное лечение! Эти агграванты и симулянты без отдыха атакуют медицинские организации, изводят персонал, смущают других, настоящих, больных, и требуют, требуют, требуют… В общем, в бытовом смысле сеют хаос и повышают энтропию, хотя в понятиях статистической физики, видимо, наоборот. Но что физики-теоретики могут понимать в жизни? Так вот, в отношении данной категории следует использовать второй подход, суть которого сводится к перенаправлению или подавлению кверулянтской активности.  Как правило, пришедшего в медицинскую организацию такого заряженного пациента достаточно в вестибюле вовлечь в небольшой, инспирированный администрацией конфликт с одним из тайных сотрудников, загримированным под не очень вменяемого и очень агрессивного больного, якобы случайно многократно плюнувшего жалобщику на спину. Практика показывает, что минут через 20-30 от стремления качать медицинские права не останется и следа.
В запущенных случаях требуется принятие радикальных мер, как-то: отключение в доме сутяжника электроэнергии, воды, отопления, коллективное гажение под его дверями, перенос от его дома маршрутов общественного транспорта, организация вдоль пути его следования в медицинскую организацию локальных природных катаклизмов и техногенных катастроф, резкое повышение инфляции в районе его проживания, невыплата зарплаты на его работе, его увольнение. Допускаются и меры медикаментозного воздействия в форме превентивных инъекций аминазина, галоперидола и других легких успокоительных.
Учитывая, что жалобщику для реализации его параноидных идей необходимы конкретные объект и предмет претензии, а также адресат ее направления, не следует допускать его к учредительным документам медицинской организации, документации, определяющей порядок оказания медицинских услуг, и раскрывать ему информацию, касающуюся его лечения, начиная с персональных данных лечащего врача, его коллег и непосредственных руководителей, и заканчивая названием и смыслом проводимых манипуляций и фармакологическими свойствами использованных лекарственных средств. Категорически противопоказано сообщать такому пациенту наименования, адреса и телефоны вышестоящих, контролирующих и надзирающих органов власти, и, особенно, ответственных должностных лиц. Пусть обращается, если уж так приспичило, как в старину, в «Спортлото». Всякую исходящую от него корреспонденцию следует перлюстрировать, и, при необходимости, изымать. Аккаунты и телефонную связь заблокировать. Личные контакты ограничить до минимума.
Государственному деятелю ни в коем случае не следует пускать данный вопрос на самотек, в том числе и в связи с его существенным значением в деле обеспечения безопасности медицинской помощи. Неконтролируемый поток жалоб способен вызвать разбалансировку тонко настроенной на минимизацию бюджетных расходов государственной системы здравоохранения и окончательно дискредитировать частную, так и не успевшую сформировать у простого люда свой социально-ориентированный образ. В этом смысле жалобы следует приравнять к террористическим актам, а защиту от жалобщиков в обязательном порядке предусмотреть в паспортах антитеррористической безопасности медицинских организаций.  Впрочем, при глубоком размышлении и высоком приближении, к террористическом акту следует относить любые действия или бездействие, способные дестабилизировать устоявшиеся в медицинской организации лечебные процессы, и, как следствие, создавать опасность гибели человека. В этом отношении меры противопожарной, лекарственной, санитарно-эпидемиологической и информационной безопасности должны восприниматься как составные элементы борьбы с терроризмом (локальным, местным, региональным, межрегиональным и международным).
При этом не только как формальную цитату, или как образец античной мудрости, или как штрих к портрету исторического деятеля, но как бихевиористскую аксиому, социально-психологический догмат, базовый постулат, закон, определяющий все дальнейшие действия по обеспечению безопасности медицинской помощи, государственному деятелю следует воспринимать высказывание Цицерона:  «Человек зачастую сам себе злейший враг». Тот исторический факт, что эта фраза, вырвавшаяся у Марка Тулия, когда он понял, что своими филиппиками приблизил собственный конец, является риторической и, по-существу, адресована самому себе, ни в коем случае не умаляет ее  практической актуальности. Нельзя забывать и о тонко подмеченном в своей паллиате «Asinaria» (Мудрецы) известным древнеримским исследователем человеческой психологии Плавтом, Титом Макцием, основном принципе, на котором от сотворения мира строятся общественные отношения «Homo homini lupus est».
Учитывая изложенное, главным направлением работы по обеспечению безопасности следует считать организацию мер по защите контингента медицинской организации от самих себя и от себе подобных. Разумеется, основная опасность здесь исходит не от высокоподготовленного, специально отобранного, проверенного годами безнарекательной и бескопромиссной службы персонала, а от совершенно случайных,  потенциально заразных и абсолютно непредсказуемых в отношении клинического прогноза  пациентов. Кроме того, рядовой пациент - суть малое дитя. Попав в оч.умелые, по локоть золотые медицинские руки, он теряется, утрачивает зачатки самостоятельности и ответственности, становится склонным к саморазрушительному поведению и впадает в витальную тоску. И потому, в качестве основного средства обеспечения безопасности необходимо рассматривать внутриобъектовый лечебно-охранительный режим, а медицинские организации, внедрившие его в достаточной степени, следует считать режимными и особоохраняемыми объектами.
Основными составляющими   лечебно-охранительного режима, как широко известно даже в немедицинских кругах, являются щажение психики пациента, соблюдение правил внутреннего распорядка, и обеспечение рациональной физической активности. При этом принято дифференцировать режим по степеням, от общего к строгому (постельному).
Принимая во внимание значительную астенизацию пациентов, обусловленную наложившимися на соматическую патологию хроническим дистрессом предшествующего госпитализации продолжительного, трудо-, нерво- и финансово-затратного, зачастую бессмысленного и безрезультатного амбулаторного обследования и лечения, и острым дистрессом самого факта условно добровольного помещения в больницу, они нуждаются в минимизации влияния дополнительных психотравмирующих факторов, как внешних, так и внутренних.
К внешним факторам, прежде всего, относятся посещения предвзято настроенных к отечественной медицине родственников и знакомых пациентов. А потому контакты с ними следует ограничить временем и дистанцией. Т.е. допускать посещения больных только в рабочее время, не более 15 минут, в сковывающих излишнюю жестикуляцию халатах, и скрывающих нерелевантную мимику масках. При этом общение посетителей с пациентами должно происходить под пристальным наблюдением санитарки-охранницы, лучше - с улицы, через звуконепроницаемое окно, еще лучше - из-за огражденного решетчатым забором периметра. Посетителей, явившихся с представителями страховой компании, с адвокатом, с судебными приставами, с бойцами спецподразделений, придется конечно пропустить на территорию медицинской организации и даже в само отделение, но в этом случае необходимо произвести их тщательный личный досмотр на предмет наличия острых, колющих, режущих, тычущих, отравляющих, взрывчатых и др. травмоопасных предметов, жидкостей и газов, продуктов питания и фармпрепаратов, а также содержащей психотравмирующую информацию литературы. Досмотру подлежит не только ручная кладь, одежда и кожные покровы, следует также провести доскональное исследование внутренних, сообщающихся с  окружающей средой полостей. Так, тщательно проведенная ректоколоноскопия не только предупредит возможность пронесения в режимное отделение запрещенных предметов, но и послужит хорошим профилактическим средством для последующих посещений, а выполненная публично и выложенная в видеохостинге, еще и отличным уроком для других потенциальных посетителей.
Серьезными внешними раздражающими пациентов факторами являются и общение с другими пациентами, а также яркий свет, звуки и т.д. Поэтому пациентов следует помещать в условия максимальной изоляции и сенсорной депривации. Неоднократными исследованиями доказано, что затемненная, звукоизолированная, одиночная палата в долгосрочной лечебной перспективе не менее эффективна, чем  многие традиционные медицинские, в т.ч. инвазивные методики. К сожалению, данный инструмент не лишен побочных эффектов. Так, это может спровоцировать появление или усилить уже ранее имевшиеся у пациента глупые сомнения в качестве оказываемой ему медицинской помощи и даже в самом факте ее оказания. Относящиеся к внутренним факторам-дистрессорам, сомнения эти в тяжелых случаях переходят в выраженное недоверие, которое как вирус способно поразить всех наличествующих пациентов и даже медперсонал. Поэтому современной альтернативой, причем более дешевой, является продолжительный медикаментозный сон, или даже кома, которые в медицинской среде принято политкорректно называть длительной аналгезией и седацией, а простодушные пациенты именуют коротко, но верно - отключкой.
Целой плеядой выдающихся физиологов прошлого и современности доказано, что правильный распорядок дня - залог успешного выздоровления. Ограничиваться в его внедрении в медицинской организации банальным перечислением из нескольких пунктов: подъем, завтрак, обед, сончас, ужин, отбой, пусть даже с вариациями и дополнениями в виде термометрии и кварцевания, по меньшей мере некомпетентно, а по большому счету- преступно. Распорядок должен не только максимально детально описывать все время нахождения пациента в стационаре, да так, чтобы у него не осталось ни одной свободной от лечебного процесса минуты, но и регламентировать все его поведение при взаимодействии с другими пациентами и персоналом. Пациент не должен задумываться о том, куда и когда он должен пойти, что сделать, кому и что сказать, у кого и что спросить. У него на руках должен быть томик распорядка, где все это подробно, лучше с графиками, маршрутами и иллюстрациями описано. Следует проследить, чтобы уже на второй день госпитализации пациент знал распорядок наизусть.
Зачастую в медицинской организации не хватает кадровых ресурсов для обеспечения контроля соблюдения распорядка контингентом больных. Поэтому в обязательном порядке следует создать институт добровольных помощников администрации, так называемый актив. Замотивированный различными послаблениями постельного режима, возможностью своевременно и под анестезией получить жизненно-необходимое хирургическое лечение, достаточным обеспечением патентованными медикаментами, отдельной койкой, чистым постельным бельем, органолептически приемлимым оптимальным и сбалансированным питанием, дополнительными свиданиями с родными, возможностью условно-досрочного выздоровления и т.д., актив, в лице старост (в исконно-русской традиции), бригадиров (в милитаристско-французском стиле) или капо (в шовинистически-великогерманской парадигме) может и должен стать оплотом администрации медицинской организации в борьбе с анархо-уклонизмом в среде пациентов.  Даже самые незначительные на первый взгляд нарушения распорядка, как то: курение дурнопахнущих смесей, распитие несогласованных с заведующим отделением напитков (особенно коллективное), избыточная подвижность на операционном столе, использование мобильных телефонов, участие в малявообмене, предъявление не укладывающихся в диагноз жалоб, и т.д. и т.п. следует неотвратимо наказывать лишением заботы младшего медперсонала и передачей курации нарушителей начинающим врачам или даже студентам. Для несознательных больных, страдающих хроническим и выраженным нарушением дисциплины, при каждом отделении следует организовать карцер или штрафной изолятор. В особенно вопиющих случаях без дрожи в руках и угрызений совести следует применять исключительную меру наказания - выписку, или, в более мягкой, гуманной форме, перевод для дальнейшего лечения из специализированной клиники в медицинскую организацию по месту жительства (ЦРБ или участковую больницу).
Практическими врачами давно замечено, что пациенты с остаточным, после диагностических  и лечебных процедур, физическим потенциалом реализуют его часто в формах, с одной стороны, совершенно непродуктивных в отношении реконвалесценции, с другой - абсолютно общественно бесполезных. Они слоняются по коридорам, путаются под ногами у санитарок, отвлекают от работы медсестер, донимают расспросами каждого встречного врача, пристают с просьбами к посетителям, изматывают всех бесконечным переключением каналов телевизора, пытаются как попало ухаживать за лежачими больными и женской частью контингента, и вообще всячески безобразничают, а также допускают попытки несанкционированного покидания отделения, якобы в ларек за газетами, сигаретами, лекарствами, спиртовыми настойками или подышать. Такие больные нуждаются в особом внимании. Их физическую активность, отклоняющуюся от приемлемых в медицинской организации параметров, следует направить на дело выздоровления и пользу обществу. Как показывает опыт, организация спортзала и бассейна не имеет лечебных перспектив, т.к. довольно быстро пациенты оттуда вытесняются медперсоналом и непонятными богатырского сложения личностями с улицы. А вот испытанные многими годами применения трудотерапевтические методики отличаются доказанной эффективностью, просты в использовании и заслужили немало добрых отзывов от благодарных пациентов, некоторые из которых, прямо так и отмечают, что единственное, что они запомнили из пребывания в стационаре, так это то, как помогали переносить тяжелых больных, разгружали уголь в котельной и таскали баки с водой на пищеблоке, и что только эта работа помогла им не загнуться от бесчеловечных условий пребывания и варварских истязаний, которым под видом медицинских манипуляций подвергали их нехристи в белых халатах.
Трудотерапевтический процесс можно легко организовать и в самом отделении, но его оздоравливающий эффект и общественная польза будут значительно больше, если пациенты станут привлекаться к работам на подсобных участках или в производственных мастерских. Однако деятельность таких подразделений может вызвать определенные сложности материального, правового, репутационного и иного характера, поэтому наиболее рационально и масштабно мыслящие руководители активно сотрудничают или с рекрутинговыми (кадровыми) агентствами, или напрямую с большими предприятиями и фирмами, предоставляя им рабочую силу пациентов по механизмам, напоминающим аутстаффинг.
Расширенная трактовка понятия лечебно-охранительного режима, предполагает кроме всего вышеперечисленного проведение комплекса мероприятий, направленных на предупреждение проникновения в медицинскую организацию пациентов, потенциально представляющих собой террористическую угрозу.
Наряду со стандартным набором инженерно-технических мероприятий, призванных создать для охочих до медицинской помощи террористов физические барьеры, а именно: оснащение санитарных пропускников металлодетекторами, химико-токсикологическими и радиационными анализаторами, турникетами, бронированными стеклами и дверями  и превращение их в настоящие контрольно-пропускные пункты,   устройство по периметру территории железобетонного ограждения и оборонительных рвов, создание контрольно-следовых полос, укрепление въездных ворот, перекрытие окон первых этажей и других критических мест решетками, или вовсе закладывание их мешками с песком и кирпичом, возведение на возвышенностях долговременных фортификационных сооружений и т.д. и т.п. внимание следует уделять и более дешевым, но отнюдь не менее эффективным организационным мерам. К их числу  традиционно относятся следующие мероприятия.
Принимать пациентов в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в амбулаторных условиях, необходимо только в соответствии с территориально-участковым принципом, по факту предъявления подлинника паспорта с соответствующей пропиской. Лиц, проживающих за пределами закрепленной территории, т.е. понаехавших, или не работающих на прикрепленном предприятии, т.е. тунеядцев к обслуживанию под всякими предлогами следует не допускать, а перенаправлять куда подальше по месту жительства. Практика показывает, что эффективно решать данную задачу вполне способен  легковооруженный тандем из неотягощенной культурой регистраторши и вахтера с опытом работы вышибалой в портовых кабаках.
Принимать в стационар на плановое лечение следует только пациентов, направленных заслуживающей доверия поликлиникой, по экстренным показаниям – только пациентов, от которых уже отбились все остальные медицинские организации. Последних, как самых опасных, следует до самой выписки содержать в условиях, приближенных к карантинным.
А вот для поддержания клиентской лояльности пациентам, ранее уже проходившим курс лечения в данной медицинской организации, т.е. постоянным клиентам (а с тем же диагнозом - рецидивистам), необходимо установить преимущественное право на медицинскую помощь. Впрочем, о программах клиентской лояльности - в другой раз.
Разумеется, в современных условиях, когда требования к любой, в т.ч. медицинской услуге многократно возрастают, а риски и угрозы отличаются крайними изменчивостью и  полиморфизмом, реализация только вышеприведенных мер может быть совершенно недостаточной. Для осуществления комплексного, мультидисциплинарного и кроссфункционального подходов необходимо разработать систему взаимоувязанных мероприятий, относящихся ко всем аспектам деятельности медицинской организации, которые ниже будут отдельно рассмотрены.